성 명			성 별		☐ 남성 ☐ 여성
생년월일			연 락 처
나 이			숙박유무		□ 유 □ 무
주 소
장애유형 및 장애정도	장애(심한 장애/심하지 않은 장애/ 급)
사용보조기구	□ 수동휠체어 □ 전동휠체어 □ 목발 □ 흰지팡이 □ 없음 □ 기타( )
아침식사	□ 유 □ 무	지원인 동행여부		□ 동행함( 명) □ 동행하지 않음
상기 본인은 유달장애인자립생활지원센터에서 주최하는 2025년 신체장애인 집단동료상담(기초과정) 2박 3일에 참가를 희망하며, 성실히 과정을 수료하여 동료상담가로 활동하고자 신청합니다. 2025년 월 일 신청인: (서명 또는 날인)
◈ 문의: 유달장애인자립생활지원센터(061-801-7534) ◈ 전자우편: hsw8732@cowalk.info / 전송: 061-800-8877

2025년 신체장애인 집단동료상담 참가신청서