응 급 처 치 동 의 서 / 비 상 연 락 처
성 명		성 별	□ 남 □ 여	주민번호
주 소				연 락 처
1. 응급상황 발생 시 가장 먼저 보호자에게 연락합니다. - 보호자 성명: 연락처: 2. 응급상황 발생 시 보호자와 연락이 되지 않을 경우, 기관에서는 아래의 사 람에게 연락합니다. - 성명: 연락처: 3. 필요한 경우 119 구조대로 연락할 것이며, 기관에서 지정한 의료기관이 나 보호자께서 정하신 의료기관( )으로 하고, 지 정한 곳이 없을 시에는 가장 가까운 곳으로 응급 수송할 것입니다. ※ 비용은 관련 규정에 따릅니다. 사고 발생 시 응급처치는 보호자 동 의를 얻어야 합니다. 4. 참여자의 안전한 응급처치를 위해 복용 중인 약물과 기저질환, 알레르기 발생 등 기관에서 참고할 수 있는 내용을 알려주시기 바랍니다. - 복용약물: □ 유 □ 무 / 종 류: - 기저질환: □ 유 □ 무 - 복용시간 및 간격: - 알레르기성 질환: □ 유 □ 무 - 기타 주의 사항 및 주의 약물: 본 기관 프로그램에 참여하는 동안 응급처치에 대한 신속한 처치가 이어질 수 있도록 상기 연락처로 연락을 취할 것이며, 위의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우, 그 권한을 본 기관에 위임할 것을 동의합니다. 2025년 월 일 참여자: (서명 또는 날인)